Hallo,
ich habe ein kleines Problem, bei dem ich nicht weiter komme.
Ich habe am 04. April einen Antrag auf Pflegegeld bei der Pflegekasse gestellt. Die Begutachtung sollte nicht bei mir zu Hause durchgeführt werden, sondern im Büro des Vereins, der das ambulante betreute Wohnen übernimmt.
Es kam ein Schreiben mit dem Begutachtungstermin am 04.05. Das Schreiben wurde an den Ort der Begutachtung und nicht an mich gesendet. Der Termin sollte in Abhängigkeit der Infektionslage telefonisch durchgeführt werden. Aufgrund der falschen Daten und der Abklärung, wo jetzt der Termin stattfinden soll, rief ich am 22.04. beim MD an. Dort erfuhr ich, dass der Termin ausschließlich und unabhängig von der Infektionslage, telefonisch durchgeführt werden soll und es nie gedacht war, dass ich persönliche begutachten werde. Unter Hinweis auf das Gesetz und die Bundesweit einheitliche Maßgaben des MDS für Begutachtungen zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit im Rahmen der COVID-19-Pandemie nach § 147 Abs. 1 Satz 3 SGB XI vom 16. Dezember 2021 bestand ich auf die persönliche Begutachtung. Bezüglich der Erfahrungswerte der telefonischen Begutachtung und speziell in meinem Fall wurde mir zur persönlichen Begutachtung geraten.
Die falschen Daten sollen auch von der Pflegekasse übermittelt worden sein. Von dort erhielt man die Information, dass ich dort meinen ständigen Aufenthalten haben soll. Der Geburtsort war übrigens mein Wohnort. Nach Rücksprache mit der Pflegekasse und einem ergänzendem Rückruf erhielt ich die Information zum Datenauszug, welcher an den MD geschickt wurde. Alles samt meine Daten, die ich im Antrag eingetragen habe. Der MD hat mich also glatt angelogen.
Später erhielt ich einen Anruf von einer mir unbekannten Mobilnummer auf meine Mobilnummer. Es handelte sich dabei um den Gutachter. Dieser versuchte vehement und wiederholt auf mich einzuwirken, dass ich die telefonische Begutachtung zulasse. Wollte bereits auch schon die Fragen vom Fragebogen für das Telefonat durchgehen. Er betonte dass überhaupt erst einmal ein/eine Gutachter*in gefunden werden muss der/die bereit ist überhaupt eine persönliche Begutachtung durchzuführen und dies über mehrere Wochen mehr Zeit in Anspruch nehmen würde, wenn überhaupt die Begutachtung durchgeführt werden kann. Ich sollte im Laufe der Woche noch eine Nachricht bekommen, ob 04.05. eine Begutachtung möglich ist. Eine weitere Rücksprache mit der Pflegekasse hat ergeben, dass ich mich nicht telefonisch begutachten lassen muss und eine Ablehnung dieser Form der Begutachtung keine Konsequenzen hat.
Laut der einheitlichen Maßgabe hat übrigens eine Einzelfallprüfung stattzufinden, ob eine konkrete Gefahr für den/die Gutachter*in oder den zu Begutachtenden besteht.
Nun habe ich letzte Woche Mittwoch das Schreiben mit dem Termin für gestern den 20.06. erhalten. Erneut an die falsche Adresse und auch erneut mit dem falschen Geburtsort. Den Brief habe ich verzögert erhalten. Ich habe mich erneut in Verbindung gesetzt etc.. Der Termin am Begutachtungsort wurde dann bestätigt und ich konnte gerade so die Begutachtung auch ermöglichen.
Ich habe jetzt heute den Bescheid über die Pflegestufe erhalten und die rückwirkende Zahlung ab April wurde auch bereits veranlasst. Nur bei der Zusatzzahlung von 70 Euro die Woche stellt man sich taub und verweist auf eine Prüfung, über die ich im Normalfall noch nicht mal eine Info bekommen würde.
Dazu kommt, dass der MD (laut Bescheid) angegeben hat, dass eine Verzögerung eingetreten ist aufgrund einer Terminabsage meinerseits. Ich habe aber keinen Termin abgesagt, sondern der MD.
Wenn ich die 25. Arbeitstage als Frist nehme, dann endete die Frist am 10.05. Dies wären bis heute dann 7 Wochen für die diese Zusatzzahlung geleistet werden muss.
Nur wie fordere ich die korrekt ein? Ich sehe keine Antragsmöglichkeit inkl. VA. Ich sehe auch keine Möglichkeit, dass ich gegen irgendwas Widerspruch einlegen kann. Nur ohne Widerspruchsbescheid ja eigentlich auch keine Leistungsklage.
Hat hier jemand vielleicht eine Idee?
§ 18 Abs. 3a Satz 1 SGB XI regelt keinen Anspruch auf eine pauschale Zusatzzahlung.
Was du offenbar meinst ist die Strafzahlung nach § 18 Abs. 3b Satz 1 SGB XI.
Allerdings sind nach deinen Schilderungen für mich hier die Voraussetzungen des § 18 Abs. 3b Satz 2 HS 1 SGB XI gegeben, Zitat: "Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat".
Der Termin sollte ja ursprünglich fristgemäß am 04.05. stattfinden. Die Verzögerung ist lt. deinen Schilderungen allein darauf zurückzuführen, dass du zunächst eine telefonische Begutachtung verweigert und auf einer persönlichen bestanden hast. Somit hast du die Verzögerung verursacht und zu vertreten.
Zitat von: Ottokar am 24. Juni 2022, 18:13:28§ 18 Abs. 3a Satz 1 SGB XI regelt keinen Anspruch auf eine pauschale Zusatzzahlung.
Korrekt ist der 3b. Es handelt sich aber dennoch um eine pauschale Zusatzzahlung.
Zitat von: Ottokar am 24. Juni 2022, 18:13:28Allerdings sind nach deinen Schilderungen für mich hier die Voraussetzungen des § 18 Abs. 3b Satz 2 HS 1 SGB XI gegeben, Zitat: "Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat".
Der Termin sollte ja ursprünglich fristgemäß am 04.05. stattfinden. Die Verzögerung ist lt. deinen Schilderungen allein darauf zurückzuführen, dass du zunächst eine telefonische Begutachtung verweigert und auf einer persönlichen bestanden hast. Somit hast du die Verzögerung verursacht und zu vertreten.
Dies ist Unsinn, denn der Gesetzgeber hat hier klare Vorgaben gemacht. Interessant dabei ist nur, dass die Pflegekasse mit derselben Begründung die pauschale Zusatzzahlung abgelehnt hat.
Der § 18 Abs. 2 S. 1 sieht die persönliche Untersuchung vor. Eine Ausnahme nach § 147 lag nicht vor und wurde auch nicht behauptet. Im Gegenteil, es fand keine Einzelfallentscheidung statt. Von der telefonischen Begutachtung hatte ich auch nur durch Zufall erfahren, da ich noch mal nachfragte. Die tel. Begutachtung sollte auch nur aus pragmatischen Gründen und aus Gründen der Bequemlichkeit stattfinden. Die Fristüberschreitung habe ich demnach nicht zu vertreten. Nach dem Widerspruch gegen die Ablehnung wurde der Sache im Übrigen innerhalb von 2 Tagen abgeholfen. Es wurden aber nur 420,- statt 490,- ausgezahlt. Für die restlichen 70,- wurde das Klageverfahren eröffnet.
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Ja, der Gesetzgeber hat klare Vorgaben gemacht, Zitat: "Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat".
Genau dieser Fall liegt hier vor. Wenn das deiner Meinung nach Unsinn ist, dann wende dich bitte an einen Anwalt.
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