Absender
Empfänger
Antrag auf Feststellung meiner Erwerbsfähigkeit gemäß § 44a SGB II
Lieber Leistungsträger,
aufgrund nachfolgend genannter dauerhafter Erkrankungen/körperlicher Einschränkungen/Behinderungen, die mich in der Ausübung einer Tätigkeit und damit meiner Erwerbsfähigkeit beeinträchtigen, beantrage ich die Feststellung meiner Erwerbsfähigkeit durch ein amtsärztliches Gutachen gemäß § 44a SGB II.
- dauerhafte Erkrankung/körperlicher Einschränkungen/Behinderungen 1
- dauerhafte Erkrankung/körperlicher Einschränkungen/Behinderungen 2
...
Befunde, Atteste, Diagnosen, Schweigepflichtsentbindung behandelnder Ärzte etc. werde ich pflichtgemäß (§ 76 Abs. 1 und 2 SGB X) nur dem mit der Feststellung nach § 44a SGB II beauftragten ärztlichen Dienst zugängig machen.
Dein Antragsteller