Bürgergeld Forum - hartz.info

Moin,

folgende Situation. Ich kenne zwei Personen, die im Rahmen ihrer therapeutischen Behandlung Antidepressiva verschrieben bekommen haben und diese auch schon lange nehmen. Besonders bei einer Person hat es lange gedauert, bis das richtige Medikament gefunden wurde. Der Wirkstoff ist vergleichsweise kurz in Deutschland zugelassen. Das Medikament ist, war für die Krankenkasse vergleichsweise teuer. Was wohl jetzt dazu geführt hat, dass ein Festpreis bestimmt wurde, der sehr deutlich unterhalb des tatsächlichen Preises liegt. Die Differenz (Mehrkosten) ist vom Patient selbst zu tragen. Das sind bei diesem Medikament ca. 80 € pro Packung. Für einen Zeitraum von 3 Monaten sind das dann 160 €. Gibt auch nur zwei Hersteller. Was keinen Unterschied beim Preis macht.

Person A ist beim Jobcenter und Person B beim Sozialhilfeträger und erhält Hilfe zum Lebensunterhalt.
Wirkliche Alternativen gibt es keine. Die Alternativen haben eine ganz andere Wirkung und Einfluss auf die Hormone und Botenstoffe. Beide leiden - neben anderen Dingen -  unter rezidivierenden Depressionen. Person B sogar derzeit in einer schweren Depression und ist suizidal. Ein Wechsel der Medikamente kann gerade bei Person B heftigste Folgen haben. Auch die Ärzte sehen einen Wechsel kritisch. Wie hart muss das sein. Da findest du ein Medikament, was dich den Alltag überstehen lässt, du keine Nebenwirkung hast und dann kannst du es dir nicht mehr leisten, weil du krank bist und genau auf das Medikament angewiesen bist. Nur, weil der Hersteller das Medikament nicht billiger macht und die Krankenkasse eben über den Gesetzgeber den Preis festsetzen lässt. 

Ich habe nun für die beiden Fällen nach Infos gesucht und finde keine konkrete Antwort. Nur dass verschreibungsfreie Medis wohl keinen Mehrbedarf (SGB II) oder höhere Regelleistung (SGB XII) auslösen. Zu Medis mit diesen Mehrkosten kann ich leider nichts finden.

Hat da jemand Ahnung? Würde den beiden gerne helfen. 

Erster Gedanke: Krankenkassen abfragen wer die ganz übernimmt und wechseln?

Zweiter Gedanke: https://www.gegen-hartz.de/hartz-iv-sonderbedarf

Sonderbedarf als Stichpunkt, "der Bedarf ist unabweisbar
der Bedarf ist laufend
der Bedarf ist nicht nur einmalig"
Beweisführung: Ärztliches Attest darüber, dass exakt dieses eine Medikament das einzige ist was hilft. Nachweis über die Zahlungen die aufgrund der Begrenzung der Krankenkasse geleistet werden müssen.

Wird in der Regel erstmal grundlos abgeschmettert, auf längeren Prozess vorm Sozialgericht einstellen.

So lange an Hilfevereine wenden die in Notlagen helfen. ggf auch Kirchen, Caritas, Rotes Kreuz, AWO etc anfragen wo es Hilfe gibt.

In der Sache hat sich eine der Personen an die eigene Krankenkasse gewendet, mit der Bitte um Beratung und Auskunft nach § 14 bzw. 15 SGB I. Sinn der Vorschrift ist ja, dass der Leistungsbezieher sich nur an eine Stelle wenden muss und all die Informationen gebündelt bekommt. Es können ja evtl. auch Leistungen der Krankenkasse infrage kommen.

Erste Reaktion der Krankenkasse: "SGB I gilt nicht für die Krankenkasse, da zählt nur das SGB V."


 

Sowas hatte ich mit strattera auch Mal. Das war Pech gehabt.

Cannabis Klage ich ja siehe anderer Thread auch Pech gehabt.

Also ich hab nirgends was bekommen. Bei den strattera wollte ich klagen, haben dann aber zu medikinet gewechselt was gerade so ging. Obwohl die Annonce Kosten wurden die dann übernommen, weiß der Geier warum.

Mein Vater hatte dies nun mit seinen Zucker Tabletten da hatte der Arzt ein Attest zur KK geschickt und dann würde das übernommen.   

Ich hoffe ich konnte etwas helfen.

Die Person könnte sich bei der Krankenkasse von der Zuzahlung befreien lassen, nachdem 2% des Einkommens eingesetzt wurde, bzw. An die Krankenkasse bezahlt wurde. Bei chronisch kranken sind es nur 1%. Ob in diesem Fall die Person einen Mehrbedarf hat, müsste wohl ein Gericht entscheiden. Aber so was ist immer schwer abzuschätzen. Gerade dann, wenn es mehrere Alternativen gibt für die Behandlung einer Depression. Ein Gericht könnte durchaus zur Auffassung kommen, dass ein Aufenthalt in einer geschlossenen Psychiatrie eine kostengünstigere Alternative ist (für die Behörde).

Zitat von: Hary am 06. November 2023, 13:10:26Die Person könnte sich bei der Krankenkasse von der Zuzahlung befreien lassen, nachdem 2% des Einkommens eingesetzt wurde, bzw. An die Krankenkasse bezahlt wurde. Bei chronisch kranken sind es nur 1%.

Betrifft das auch Zuzahlungen, weil man ein Medikament nimmt, das die Kasse eigentlich nicht bezahlt?

Zitat von: Hary am 06. November 2023, 13:10:26Ein Gericht könnte durchaus zur Auffassung kommen, dass ein Aufenthalt in einer geschlossenen Psychiatrie eine kostengünstigere Alternative ist (für die Behörde).

kein Gericht kommt zu diesem Urteil, da dies keine Einschätzung von Juristen ist und zudem, die "geschlossene" keine dauerhafte Alternative zu Medikamenten und sicher nicht günstiger.

Zitat von: september23 am 06. November 2023, 13:52:53kein Gericht kommt zu diesem Urteil, da dies keine Einschätzung von Juristen ist und zudem, die "geschlossene" keine dauerhafte Alternative zu Medikamenten und sicher nicht günstiger.

Und genau da liegt ja das Problem. Juristen sind keine Ärzte und je nach Argumentation der Parteien kann ein Gericht einen Sachverhalt so oder so sehen. Natürlich war es ein extremes Beispiel und ein Sozialgericht kann jemanden ja auch nicht einfach mal einweisen. Aber es sollte verdeutlichen, dass eine Abwägung erfolgt, die nicht immer medizinisch und praktisch sinnvoll sein muss.

Zitat von: september23 am 06. November 2023, 13:52:53

Zitat von: Hary am 06. November 2023, 13:10:26Die Person könnte sich bei der Krankenkasse von der Zuzahlung befreien lassen, nachdem 2% des Einkommens eingesetzt wurde, bzw. An die Krankenkasse bezahlt wurde. Bei chronisch kranken sind es nur 1%.

Betrifft das auch Zuzahlungen, weil man ein Medikament nimmt, das die Kasse eigentlich nicht bezahlt?

Kann ich nicht beurteilen, ich weiß aber, dass es Ausnahmen gibt und bei fehlenden Alternativen auch regulär nicht übernommene Dinge bezahlt werden. Allerdings sind alle mit bekannten Fälle erst nach Jahren und vielen Instanzen vor Gerichten übernommen wurden. Krankenkassen gehen ja scheinbar selbst bei Null Aussicht auf Erfolg durch alle Instanzen, wohl auch in der Hoffnung, dass der Kläger finanziell so etwas nicht durchstehen kann. Nebenbei sind es ja nur Steuergelder...

Zitat von: Hary am 06. November 2023, 13:10:26Die Person könnte sich bei der Krankenkasse von der Zuzahlung befreien lassen

Schon, aber die greift hier dann nicht.

Das Problem kann man nur mit der KK klären.
Vor allem wenn es zu diesem Medikament keine Alternative gibt.

Zitat von: Jimmy Neutron am 06. November 2023, 00:50:46weil du krank bist und genau auf das Medikament angewiesen bist

Das ist ein Problem, weil die KK wohl anderer Meinung sein wird.
Gibt es öfter als man glaubt.

Zitat von: Sylvergirl am 06. November 2023, 12:41:16Sowas hatte ich mit strattera auch Mal. Das war Pech gehabt.

Bei dem Medikament greift doch die 10%-Regel.

Zitat von: Hary am 06. November 2023, 13:10:26Die Person könnte sich bei der Krankenkasse von der Zuzahlung befreien lassen, nachdem 2% des Einkommens eingesetzt wurde, bzw. An die Krankenkasse bezahlt wurde. Bei chronisch kranken sind es nur 1%.

Das es um die Mehrkosten also die Differenz zwischen Festpreis und Herstellerpreis geht, greift diese Grenze nicht. Soweit ich es verstanden habe, könnte die Grenze aber generell eine Bedeutung bzgl. der Belastungsgrenze sein, aber dazu habe ich noch nichts genaues finden können. Also, dass die Mehrkosten erst eine Rolle spielen, wenn der Belastungsbetrag erreicht ist.

Zitat von: Hary am 06. November 2023, 13:10:26Gerade dann, wenn es mehrere Alternativen gibt für die Behandlung einer Depression. Ein Gericht könnte durchaus zur Auffassung kommen, dass ein Aufenthalt in einer geschlossenen Psychiatrie eine kostengünstigere Alternative ist (für die Behörde).

Wie kommst du darauf? "Entweder du nimmst ein billigeres Medikament, musst starke Nebenwirkungen in Kauf nehmen und kommst schlechter mit deiner Erkrankung klar oder du gehst eben in eine geschlossene Psychiatrie." Klingt irgendwie nicht so, als ob das mit unserer Verfassung konform geht.

Zitat von: september23 am 06. November 2023, 13:52:53Betrifft das auch Zuzahlungen, weil man ein Medikament nimmt, das die Kasse eigentlich nicht bezahlt?

Die Kasse zahlt das Medikament, aber nur den Festpreis und nicht den Herstellerpreis.

Zitat von: Hary am 06. November 2023, 14:42:21Und genau da liegt ja das Problem. Juristen sind keine Ärzte und je nach Argumentation der Parteien kann ein Gericht einen Sachverhalt so oder so sehen.

Genau für diese Fälle gibt es Sachverständige.

Zitat von: Hary am 06. November 2023, 14:42:21Aber es sollte verdeutlichen, dass eine Abwägung erfolgt, die nicht immer medizinisch und praktisch sinnvoll sein muss.

Eigentlich muss es doch genau darum gehen.

Zitat von: Hary am 06. November 2023, 14:42:21Kann ich nicht beurteilen, ich weiß aber, dass es Ausnahmen gibt und bei fehlenden Alternativen auch regulär nicht übernommene Dinge bezahlt werden.

Gibt keine Ausnahme. Rechtsprechung und Gesetze sind da eindeutig. Krankenkasse muss nur den Festpreis übernehmen und keinen Cent mehr.

Zitat von: Hary am 06. November 2023, 14:42:21wohl auch in der Hoffnung, dass der Kläger finanziell so etwas nicht durchstehen kann.

Verfahren vor dem Sozialgericht sind kostenfrei! Wenn überhaupt, kostet der eigene Anwalt etwas.

Zitat von: Kopfbahnhof am 06. November 2023, 17:35:15Das Problem kann man nur mit der KK klären.
Vor allem wenn es zu diesem Medikament keine Alternative gibt.

Für die Krankenkasse ist die Rechtslage eindeutig. Da gibt es auch nichts zu rütteln. Festpreis ist Festpreis.

Zitat von: Kopfbahnhof am 06. November 2023, 17:35:15Das ist ein Problem, weil die KK wohl anderer Meinung sein wird.
Gibt es öfter als man glaubt.

Darum geht es nicht. Es geht um die Differenz zum Festpreis. Der Hersteller will mehr Geld und die Krankenkasse sind nicht mehr bereit dafür zu zahlen und haben einen Preis festsetzen lassen.

Leute, es gibt leider immer mehr Medis die nichts mit der sogenannten Zuzahlungsbefreiung zu tun haben.

Wie gesagt erst meine strattera alle 28 Tage knapp 160 Euro und dann nun mein Vater mit sitagliptin.

Es wird immer mehr dahin gehen das man sich die Medis vorschreiben lassen muss, wie er hier schon selbst schrieb, oder man die trotzdem selbst zahlen muss.

Das können die Beiträge auch noch so viel steigen.

Der einzige Weg war beides Mal Attest vom Arzt und wenn das neues wird klagen.

Traurige Welt aber so ist es nun Mal.

Zitat von: Jimmy Neutron am 06. November 2023, 20:51:56Wie kommst du darauf? "Entweder du nimmst ein billigeres Medikament, musst starke Nebenwirkungen in Kauf nehmen und kommst schlechter mit deiner Erkrankung klar oder du gehst eben in eine geschlossene Psychiatrie." Klingt irgendwie nicht so, als ob das mit unserer Verfassung konform geht.

Es geht vor allem nicht mit der Realität konform.

Zitat von: Sylvergirl am 06. November 2023, 20:54:13Wie gesagt erst meine strattera alle 28 Tage knapp 160 Euro und dann nun mein Vater mit sitagliptin.
Das können die Beiträge auch noch so viel steigen.

Das Medikament kostet ungefähr soviel wie der Mindestmonatsbeitrag. Da wird man schwer über steigende Beiträge und geringe Leistungen klagen können.

Zitat von: Sylvergirl am 06. November 2023, 20:54:13Wie gesagt erst meine strattera alle 28 Tage knapp 160 Euro und dann nun mein Vater mit sitagliptin.

Strattera -> Zuzahlung (Als Lösung) ca. 9,00 €
Wirkstoff Atomexotin über anderen Hersteller Zuzahlung max. 10,- und ansonsten über Zuzahlungsbefreiung
Sitagliptin -> Zuzahlung 5,00 oder bei Zuzahlungsbefreiung 0,00 €

Gibt doch beide Medikamente noch ganz normal über Rezept und ab Erreichen der Belastungsgrenze auch ohne Zuzahlung.

Zitat von: Jimmy Neutron am 06. November 2023, 20:51:56

Zitatwohl auch in der Hoffnung, dass der Kläger finanziell so etwas nicht durchstehen kann.

Verfahren vor dem Sozialgericht sind kostenfrei! Wenn überhaupt, kostet der eigene Anwalt etwas.

Es geht dabei wohl eher um die Kosten die durch die Differenz dessen was Krankenkasse bezahlt und der Hersteller verlangt auflaufen. Das kann über Monate bis Jahre gesehen durchaus in den Ruin treiben. Insbesondere im Bezug von Sozialleistungen.

Zitat von: Jimmy Neutron am 06. November 2023, 23:35:50

Zitat von: Sylvergirl am 06. November 2023, 20:54:13Wie gesagt erst meine strattera alle 28 Tage knapp 160 Euro und dann nun mein Vater mit sitagliptin.

Strattera -> Zuzahlung (Als Lösung) ca. 9,00 €
Wirkstoff Atomexotin über anderen Hersteller Zuzahlung max. 10,- und ansonsten über Zuzahlungsbefreiung
Sitagliptin -> Zuzahlung 5,00 oder bei Zuzahlungsbefreiung 0,00 €

Gibt doch beide Medikamente noch ganz normal über Rezept und ab Erreichen der Belastungsgrenze auch ohne Zuzahlung.

Bei den strattera hatte ich am Anfang weil es nichts anderes gab die von Lilly dann kamen Fremdfirmen mit anderen Nebenstoffen von den ich Nesselsucht bekam und das sehr massiv. Ich hab dann sogar gesucht mit Firmen mit gleichen oder weniger Inhaltsstoffen, meine KK zahlte sagen nur 3 Firmen mit mehr Inhaltsstoffen inkl. Dessen den ich nicht haben konnte. Kein einlenken nichts. Daher hab ich dann vom Arzt aus zu medikinet wechseln können, Gott sei Dank. Aber das Klageverfahren war schon mein nächster Plan. Medikinet haben sie dann anstandslos übernommen obwohl es wohl ähnlich wie Lilly kostet.

Bei sitagliptin gibt es neuerdings eine Verordnung hat mir mein ha auf gezeigt, das sie vorher wieder andere Zucker Tabletten wie Metformin nehmen müssen und erst dann wieder sitagliptin gezahlt wird.

Ich sag es Mal nett dann käme mein Papa wohl gar nicht mehr vom Klo.

Das wusste unser ha auch.

Daher hat er es hier mit der Begründung dem alter und der Länge der Einnahme gut erklären können.

Sonst laut KK und der neuen Verordnung weg von sitagliptin hin zu Metformin, geht es schief, darf man wieder sitagliptin verschreiben. Nein sorry, ich sag zwar immer mein Papa soll sich nicht so anstellen, aber das hätte ich ihm auch nicht antun wollen.

Hier hatte der einfache Einspruch gegen die neue Regel gereicht. Aber alternativ wäre auch hier Klage möglich gewesen.

Aber ist halt wie gesagt siehe anderer Thread das selbe wie mit meinem bzw. Unseren cannabis. Auch das muss ich noch selbst zahlen. Aber das hat ja evtl. Am 30 auch ein Ende. Die Begründung vor 5 Jahren war ja ich hätte noch nicht alle Antidepressiva durch und es wäre zu teuer.

Nein, ich möchte außer die medikinet auch keine Tabletten mehr, 2 ... Versuche versuche damit reichen auch Mal finde ich.

Aber nun mittlerweile kosten 5 g Cannabis noch knapp 50 Euro vor 5 Jahren warten das noch 135 Euro.

Aber auch das müssen nein Vater und ich stets selbst zahlen.

Also ich für mein Teil bleibe dabei zwischendrin hat die Kasse nichts für mich gezahlt

Keine strattera, kein cannabis, keine ergo Therapie und auch keine AKP da läuft auch Klage.

Also ja, ich für mein Teil musste schon sehr viel selbst zahlen.

Das was da oben steht waren in einem Monat fast 700 bis 800 Euro und ohne einen guten Bekannten hätte ich das auch nicht überlebt.

Krankheit kostet. Und das mehr als was man hat.

Oder denkt ihr wirklich das ich die Threads hier alle zum Spaß aufmache. Ich muss wirklich schon lange auf breiter Front kämpfen.

APK konnte ich zum Glück durch das oeg ersetzen.

Cannabis wird derzeit vom Fond sexuellen Missbrauch gezahlt.

Ergo Therapie wird derzeit wieder von der KK nach Widerspruch und angedrohtem Klageverfahren gezahlt.

Daher kann ich aber nur sagen kämpfen lohnt sich, wer es nicht tut hat schon verloren.

Eine Option könnte noch der Wechsel der Krankenkasse sein. Meine Ex-Frau hatte auch eine chronische Erkrankung wo sie in eine spezielle Klinik musste und hohe Fahrtkosten hatte. Die neue Krankenkasse hatte vorher bei den Verhandlungen den Kosten für eigentlich nicht übernommen würden zugestimmt. Dann hatte plötzlich die alte Krankenkasse um die nicht zu verlieren das selbe Angebot gemacht. Vielleicht funktioniert das bei dir auch. Krankenkassen haben ja einen Topf für solche Dinge.