Krankenkasse will dauerhaften Pflegegrad neu überprüfen lassen (interne Notiz)

[PaulHilft]

Kraneknkasse:

Gemäß § 18 Abs. 2, Satz 4 SGB XI ist die Untersuchung in angemessenen Zeitabständen zu wiederholen.

Nach unseren Unterlagen erfolgte die letzte Begutachtung aufgrund Ihres Pflegeerstantrages im Rahmen eines telefonischen Interviews, ohne eine persönliche Befunderhebung durch den Medizinischen Dienst

Das stimmt nicht, denn es gab genügend Befunde die vorher von den Ärzten ausgestellt wurden und bei Antragstellung für den Pflegegrad mit eingereicht wurden. Somit lagen bei der Begutachtung genügend Unterlagen vor. Alle Ärzte, darunter 2 Fachärzte und 2 Therapeuten haben ausführlich die Einschränkungen beschrieben.

Aus diesem Grund halten wir es für angemessen, dass nach 3 Jahren eine erneute Überprüfung und Feststellung Ihrer Einschränkungen im Bereich der Selbständigkeit im Rahmen eines Hausbesuches zu erfolgen hat. Es wir noch mal darauf hingewiesen, dass diese Untersuchung nicht erfolgt, um den Pflegegrad zu reduzieren, sondern um ein aktuelles Gutachten zu Ihren tatsächlichen Einschränkungen zu erhalten. Dies könnte ggf. auch zu einer Erhöhung des Pflegegrades führen.

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Kommt derjenige, der eine Sozialleistung wegen Pflegebedürftigkeit erhält, seinen Mitwirkungspflichten nach den 58 62-65 SGB I nicht nach und ist unter Würdigung aller Umstände mit Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass deshalb die Fähigkeit zur selbständigen Lebensführung beeinträchtigt oder nicht verbessert wird, kann der Leistungsträger die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen.

Wir haben den Medizinischen Dienst erneut mit der Begutachtung beauftragt. Der Medizinische Dienst wir Ihnen daher einen neuen Begutachtungstermin mitteilen. Falls Sie die Begutachtung erneut nicht wahrnehmen, müssen wir aufgrund Ihrer fehlenden Mitwirkung die Pflegeleistungen versagen.
Für Rückfragen stehen wir Ihnen zur Verfügung.

Intern steht beim MDK in der Akte: (in GroßSchreibung steht das da)

BITTE FÜHREN SIE BEI FRAU VorUndNachName EINE NU MI RAHMEN EINES HAUSBESUCHES DURCH, DA DAS VORLIEGENDEN DES PFLEGEGRADES 3 STARK ANZUZWEIFELN IST, DEI EINSTUFUNG ERFOLGTE SEINERZEIT AUFGRUND ANGABEN DES EHEMALIGEN PARTNERS UND NICHT MI HAUSBESUCH

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Nach Durchsicht der Unterlagen wünscht die Kasse einen HB, bei PG 3 durch ein T.I Bitte einen HB verplanen zur Klärung des Sachverhaltes. Bitte eine erfahrene Gutachterin/ Gutachter verplanen nach Rücksprache mit der zuständigen Teamleitung. Danke

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Kann Vers. telefonisch nicht erreichen. Hier ist zudem bei komplexer Sachlage und zu erwartender Rückstufung, wie schon von Frau XXX beschrieben, ein HB notwendig

Im Gutachten steht

Ergebnis: Pflegegrad 3
Wird eine Befristung empfohlen? Nein

Die Leitung des MDK hat schriftlich bestätigt, wenn die Person aufgrund ihrer Einschränkungen stark eingeschränkt ist, können die Pfleger und Angehörigen das Gespräch führen. Dies ist damals so geschehen.

Wir haben den Eindruck, dass die Krankenkasse die Unterlagen der behandelnden Ärzte nicht gesehen hat und nun die Person unnötig einer erneuten Begutachtung mit der vorgegebene Ergebnis runterstuft. Die Person wurde vor kurzen mach 8 Jahren, nur nach Aktenlage dauerhaft als Leistungsgemindert durch die DRV eingestuft. Die Person ist immens Krank.

Es hat eine Befunderhebung stattgefunden die vorbereitet wurde un dem MDK vor der Begutachtung zugesendet wurde.
- Hausarzt in der neuen Stadt

- Facharzt Onkologe alte Stadt
- Facharzt Onkologe neue Stadt

- Facharzt Neurologe alte Stadt
- Facharzt Neurologe neue Stadt

- Therapeut alte Stadt
- Therapeut neue Stadt

- Weißer Ring neue Stadt
- FSM Berlin

- Gutachten JobCenter
- Gutachten Gesundheitsamt
- Gutachten DRV

- Schreiben der Leitung vom MDK dass das Umfeld die Gespräche führen kann.

All diese Unterlagen wurden in die MDK Begutachtung mit einbezogen. Eventuell wurden diese Dokumente nicht an die Krankenkasse weitergereicht. Und so begründen die die neue Begutachtung. XD

In der Zwischenzeit ist hinzugekommen.
- Dauerhaft vollständig Leistungsgemindert, weniger 3 Std. Durch Aktenlage von der DRV.
- Dauerhaft starke Eingliederungshilfe vom Sozialamt
- 2 dauerhafte Mehrbedarfe
- Gesetzliche Betreuung beantragt

Was denkt ihr?

[Sheherazade]

Was denkt ihr?

Worüber?

Mein Kenntnisstand: Pflegegrad 2 und 3 werden einmal pro Kalenderjahr erneut geprüft. Einmal pro Quartal findet die Begutachtung für Pflegegrad 4 und 5 statt. Während der Corona-Pandemie wurden die persönlichen MDK-Begutachtungen durch Entscheidungen nach Aktenlage und gegebenenfalls durch Telefongespräche ersetzt.

[PaulHilft]

Bist du dir sicher mit deiner Aussage? Mir wäre das neu und entspricht nicht den Hunderten mir bekannten Menschen mit Pflegegrad.

Kann es sein, dass du das mit dem verpflichtenden Beratungseinsatt verwechselst? Das würde eher zu deiner Aussage passen, wobei PG2 und PG3 zwei Mal im Jahr anstatt einmal im Jahr diesen Einsatz hat. Und das nicht durch den MDK sondern durch den Ambulanten Dienst.

Wenn das stimmen würde was du schreibst, dann würde doch ganz Deutschland jedes Jahr neu geprüft werden? So viele Gutachter hat man noch nicht einmal.

Eventuell kann noch jemand anderes was dazu schreiben.

[Sheherazade]

Bist du dir sicher mit deiner Aussage?

Ja.

Wann kommt es zu einer Wiederholungsbegutachtung?

Was ist der Grund für eine Wiederholungsbegutachtung? Die Pflegekasse ist in Deutschland dafür zuständig, dass die Pflege in geeigneter Art und Weise sichergestellt wird, sodass auch auf Änderungen der jeweiligen Pflegesituation angemessen reagiert werden kann. Eine Anpassung des Pflegegrades (bis 2017 Pflegestufe) ist immer möglich, da sich der Zustand der Pflegebedürftigen jederzeit verbessern oder auch verschlechtern kann.

Die Pflegekasse ist dazu verpflichtet, die Pflegesituation und damit auch die vergebenen Pflegegrade (früher Pflegestufen) regelmäßig zu prüfen. Entscheidend ist immer die Empfehlung des MDK. Die Pflegeversicherung wird nur von selbst tätig, wenn sie Hinweise auf eine wesentliche Veränderung der Pflegesituation hat.

Quelle und mehr Infos

Und nach den internen Vermerken des MDK, die du oben zitiert hast, zu urteilen, hält der MDK eine Wiederbegutachtung für erforderlich.

[PaulHilft]

Deine Quelle hat so viele Beispiele und Aussagen die zu diesem Fall nicht passen und diesen sogar in meine Richtung und deinen Aussagen widersprechen. Eventuell kann nochmal jemand anders was dazu sagen.

Ich selber habe seit 2000 einen Pflegegrad und dieser wurde nicht einmal neu kontrolliert.

Ca. 25 Bekannte in meiner Stadt haben 3, 5 oder 10 Jahre einen Pflegegrad und keine wurde wieder begutachtet.

[malsumis]

Offensichtlich geht man davon aus, dass zumindest teilweise die Leistung gemindert werden kann. Vor diesem Hintergrund ist so eine erneute Begutachtung zulässig.

[Rotti]

Ca. 25 Bekannte in meiner Stadt haben 3, 5 oder 10 Jahre einen Pflegegrad und keine wurde wieder begutachtet.

ein chronisch Kranker, der wieder gesund wird ist ja sehr selten auch die Steuerprüfer beim Finanzamt prüfen so gut wie nie einen Betrieb.

[Sheherazade]

Ich weiß immer noch nicht, worauf die Sache hinaus laufen soll, was überhaupt das Problem ist. Es gibt genau 2 Möglichkeiten: Mitmachen oder verweigern.

[PaulHilft]

Ich weiß immer noch nicht, worauf die Sache hinaus laufen soll, was überhaupt das Problem ist. Es gibt genau 2 Möglichkeiten: Mitmachen oder verweigern.

Die Person ist mega krank, seit der Begutachtung sogar noch kränker. Und nun kommt die Sachbearbeiterin der Krankenkasse und meint dass sich da was zu einem niedrigeren Pflegegrad verändert hat.

Wir haben den Eindruck, dass Krankenkassen hier gerne sparen wollen. Und bei diesem Fall ist das besonders absurd. Weil es so deutlich ist und so viele das Begleiten. Ich fühle noch mit der Person mit, die sich der Gutachterin wieder stellen muss, und so ihre Leidensgeschichte wiederholen muss.
Und dann scheint es auch noch so zu sein, dass hier die Runterstufung sozusagen vorher "beantragt" wurde. Das wird besonders anstrengend für die betroffene sich dagegen zu wehren.

[Sheherazade]

Ich fühle noch mit der Person mit, die sich der Gutachterin wieder stellen muss, und so ihre Leidensgeschichte wiederholen muss.

Dieser Situation müssen sich leider von Zeit zu Zeit alle Pflegebedürftigen stellen, die einen öfter, die anderen weniger oft oder selten bis nie. Eben für diese Einschätzungen gibt es den MDK.

[malsumis]

krank ist nun mal eben nicht gleich pflegebedürftig

[PaulHilft]

Abschließend kann ich sagen. Wie es scheint, werden alle Erstbegutachtungen die während der CoronaZeit eine Telefonbegutachtung hatte, bei den größeren  Krankenkassen pauschal wiederholt. Pauschal, alle.

Nun habe ich es erfolgreich in diesem individuellen, eindeutigen und schwere Fall, geschafft, dass die Unterlagen ausreichten, und deutlich belegten, dass bei diesem Pflegefall, kein anderes Ergebnis zu erwarten ist. Die besonders kompetente Sachbearbeiterin, hat entschieden, dass es in diesem Fall, keine weitere MDK Begutachtung braucht.

=)

[Sheherazade]

Na siehst du. Wenn man nicht gleich jedes Schreiben persönlich nimmt, sich nicht sofort diskriminiert oder verfolgt fühlt und nicht wie ein HB-Männchen unter die Decke geht, findet man schnell eine logische und rechtlich korrekte Erklärung für diese Vorgänge und kann sich sachlich an eine Lösung des Problems begeben.