Zuzahlungsbefreiung, Bedarfsgemeinschaft

[Ottokar]

Der § 62 Abs. 2 S. 6 SGB V definiert aber doch nur wie die Höhe der individuellen Belastungsgrenze (bei Leistungsbeziehern) berechnet wird, jedoch nicht, dass diese Belastungsgrenze nur von einem aus der BG getragen werden muss um alle zu befreien oder übersehe ich da etwas?

Ja, da übersiehst du etwas.
§ 62 Abs. 2 S. 6 SGB V regelt, das die Belastungsgrenze für die gesamte BG gilt, d.h. es zählen alle Zuzahlungen, die von der BG, resp. den einzelnen Mitgliedern der BG, erbracht wurden. Auf wen dabei welche Zuzahlung entfällt, ist somit vollkommen egal.
Außerdem stellt diese Regelung lediglich auf die Zugehörigkeit zur in § 7 SGB II definierten Bedarfsgemeinschaft ab und nicht darauf, ob jemand tatsächlich Leistungen erhält, oder z.B. von einem Leistungsausschluss betroffen ist.
Das Gleiche gilt im Übrigen für die Haushaltsgemeinschaft nach SGB XII.

Er hatte jährlich um die 100 - 300€ Zuzahlungen, ich aber nur um die 20 - 40€, womit nur ihm die Befreiung und die Erstattung zuteil wurde.

Dann hat man euch übers Ohr gehauen.

Wir haben noch 2022. Minus 4 Jahre wäre doch ab 2018 noch möglich?

Korrekt.

habe, um Missverständnisse auszuschließen, unseren letzten (bearbeiteten) Bescheid angehängt.

Für eure BG beträgt die Belastungsgrenze in diesem Jahr 107,76 Euro, bei einer chronischen Erkrankung 53,88 Euro.
Egal wer von euch wann welche Zuzahlung geleistet hat, diese werden zusammengerechnet. Und sobald die o.g. Belastungsgrenze überschritten wurde, wird man von weiteren zuzahlungen befreit und alles was man darüber bereits geleistet hat wird erstattet.

Ihre persönliche Belastungsgrenze für das Jahr 2022 beträgt 53,88€.
[...]
Die Ausgaben bei ihr liegen bei 20€ und bei mir etwa 60€.

D.h. eure BG hat bereits 80€ an Zuzahlungen geleistet.
Da eure Belastungsgrenze 53,88 Euro beträgt, seid ihr beide von weiteren Zuzahlungen zu befreien und bekommt 26,12 Euro erstattet.

[Timitrios]

Vielen Dank an allen für Eure Hilfe

[frenschi]

Hallo, jetzt nicht böse sein, aber ich versteh oft nicht was genau gemeint ist.

Also ich lebe mit meinem freund/Partner und unseren Sohn 12 zusammen. Wir sind nicht verheiratet, wir sind beide konisch krank. Bis jetzt habe ich immer alle Quittungen gesammelt und eingereicht und so war dann nur ich von den Zuzahlung befreit.

Mir wurde gesagt, das mein Freund keine Befreiung kriegt, da wir nicht verheiratet sind. Stimmt das?

Bitte noch mal um Entschuldigung.

[Ottokar]

Mir wurde gesagt, das mein Freund keine Befreiung kriegt, da wir nicht verheiratet sind. Stimmt das?

Das kann man so nicht beantworten.
Bezieht ihr Leistungen nach dem SGB II/XII und werdet dort als Bedarfsgemeinschaft/Haushaltsgemeinschaft geführt?

Hier schriebst du

Wir sind zu dritt, Freund, unser Sohn und ich. Wir beide sind wegen der hohen Rente raus. Nur noch unser Sohn erhält 160€ vom Sozialamt.

damit seid ihr eine Haushaltsgemeinschaft und somit würde für euch § 62 Abs. 2 S. 5 SGB V gelten. Danach ist es egal, ob ihr verheiratet seid oder nicht, da ihr eine Haushaltsgemeinschaft seid.
Für eure Haushaltsgemeinschaft beträgt die Belastungsgrenze in diesem Jahr 107,76 Euro, bei einer chronischen Erkrankung 53,88 Euro.
Dabei werden alle Zuzahlungen, die von den einzelnen Mitgliedern erbracht wurden, zusammengerechnet. Auf wen dabei welche Zuzahlung entfällt, ist egal.
Sollte die Belastungsgrenze erreicht sein und die KK die Befreiung verweigern, solltest du Widerspruch gegen die Ablehnung einlegen.
Sollte der Widerspruch zurückgewiesen werden, dann würde ich klagen.

[frenschi]

Vielen lieben Dank für die Erklärung. Also müsste mein Freund auch befreit sein, wenn ich die 1%
Also 53,88 dieses Jahr und (nächstes Jahr ist es ja 60,24€) bezahlt habe.

Denn bisher habe ich immer die Quittungen gesammelt, eingereicht und dann war ich befreit. Mein Freund musste dann immer noch zahlen, weil die AOK sagt "nein nur sie bekommen die Befreiung, ihr freund nicht, da sie NICHT verheiratet sind"

Wie du sagst, unser Sohn bekommt noch Leistungen vom Sozialamt, da unsere Renten zu hoch sind. Wir werden zwar aufgelistet, aber bei uns steht 0,00€.

[Ottokar]

Also müsste mein Freund auch befreit sein, wenn ich die 1%
Also 53,88 dieses Jahr und (nächstes Jahr ist es ja 60,24€) bezahlt habe.

Ihr alle drei, sobald ihr alle zusammen mit euren Zuzahlungen diese Grenze erreicht habt.

[Maunzi]

Danke für die Erklärung, würde mich sehr interessieren wie der Fall bei frenschi ausgeht, da wir die selbe KK haben und genau den selben Murks auch jedes Jahr hören durften.

Geht rückwirkende Antragsstellung auch dann noch, wenn für die betroffenen Zeiträume bereits ablehnende Bescheide bestandskräftig geworden sind? Nach dem Motto: einfach nochmal neu beantragen?

[Ottokar]

Geht rückwirkende Antragsstellung auch dann noch, wenn für die betroffenen Zeiträume bereits ablehnende Bescheide bestandskräftig geworden sind? Nach dem Motto: einfach nochmal neu beantragen?

Ja, geht.

[Timitrios]

Nachtrag - Wir haben Post bekommen, werden wohl unseren Fachanwalt für Sozialrecht aufsuchen müssen.
info:
Anfang 2022 haben wir für 2021 auch einen Antrag auf Rückzahlung gestellt. Dieser wurde korrekt beschieden.
Der einzige Unterschied ist dass ich zu der selben Krankenkasse meiner LG gewechselt habe.Sie dürfen diesen Dateianhang nicht ansehen.


[Dateianhang durch Administrator gelöscht]

[Timitrios]

als Text:
Eingang 30.11.2022
Sehr geehrte Frau Xyz ,

Bezugnehmend auf Ihre E-Mail vom 23.11.22 möchten wir unsere Entscheidung zur Berechnung der Belastungsgrenze bei der Zuzahlungsbefreiung 2022 erläutern.
Wir beurteilen hier nach den Verfahrensgrundsätzen zu § 62 SGB V vom 01.01.2021 nach dem SGBV und nicht nach SGB II.
Zu Erläuterung unserer Entscheidung senden wir hier einen Auszug aus den Verfahrensgrundsätzen mit.
Unsere Entscheidung, Sie und Herrn Abc bei der Berechnung der Belastungsgrenze
2022 getrennt zu beurteilen, erhalten wir somit aufrecht.
Auszug aus Verfahrensgrundsätze zu§ 62 SGB V vom 01.01.2021

4.1 Zu berücksichtigende im gemeinsamen Haushalt lebende Angehörige (1) Angehörige im
Sinne des § 62 SGB V sind der/die im gemeinsamen Haushalt mit dem Versicherten lebende/n - Ehegatte/Lebenspartner, -sonstigen Angehörigen (nur im Recht der landwirtschaftlichen Krankenversicherung),- Kinder bis zum Kalenderjahr, in dem sie das 18. Lebensjahr vollenden, generell (unabhängig davon, ob sie familien-, pflicht-, freiwillig oder nicht gesetzlich versichert sind) und - Kinder ab dem Kalenderjahr, in dem sie das 19. Lebensjahr vollenden, sofern sie nach § 10 SGB V/§ 7 Abs. 1 KVLG 1989 familienversichert sind (s. jedoch Absatz (14)), -Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V vom 01.01.2021 - 10

Lebenspartner im Sinne des SGB V und dieser Erläuterungen sind eingetragene
Lebenspartner nach dem ,,Gesetz zur Beendigung der Diskriminierung gleichgeschlechtlicher Gemeinschaften: ,,Lebenspartnerschaften" vom 16.02.2001. Die berücksichtigungsfähigen Angehörigen sowie der Versicherte bilden den Familienverbund im Sinne dieser Verfahrensgrundsätze.
(14) In Fällen des § 62 Abs. 2 Satz 5 und 6 SGB V ist der Familienverbund nach Absatz (1)
grundsätzlich als "Bedarfsgemeinschaft" im Sinne dieser Vorschrift anzusetzen. Sofern durch
eine andere Behörde bereits eine ,,Bedarfsgemeinschaft" festgestellt wurde (insbesondere
bei Leistungen nach dem SGB II oder SGB XII), ist diese als Familienverbund im Sinne der
weiteren Erläuterungen zu übernehmen, soweit sie nicht mehr Personen umfasst, als nach
Absatz (1) Berücksichtigung finden (s. hierzu Beispiel 19). Letzteres gilt nicht, sofern die ,,Bedarfsgemeinschaft" nur deswegen mehr Personen als nach Absatz (1} umfasst, weil im gemeinsamen Haushalt ein Kind lebt, welches -das 19. Lebensjahr (In dem Kalenderjahr) vollendet hat, -Arbeitslosengeld II bezieht und -aufgrund der ab dem 01.01.2016 einheitlich für alle Arbeitslosengeld II-Bezieher geltenden Versicherungspflicht in der Krankenversicherung (nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V) nicht mehr familienversichert ist und nur deswegen nicht mehr dem Familienverbund nach Absatz (1} zuzurechnen wäre. Kinder, die die vorgenannten Voraussetzungen erfüllen, sind daher weiterhin ab dem Kalenderjahr, in dem sie das 19. Lebensjahr vollenden, als Angehörige Im Sinne dieser Vorschrift anzurechnen. Der Familienverbund ist jedoch längstens bis zu dem Kalenderjahr anzusetzen, solange das Kind mit seinen
im gemeinsamen Haushalt lebenden Eltern eine Bedarfsgemeinschaft nach § 7 Abs. 3 SGB II
bildet. Eine Bedarfsgemeinschaft In diesem Sinne besteht, solange das Kind das 25. Lebensjahr
noch nicht vollendet hat. Dies entspricht der Altersgrenze nach§ 10 Abs. 2 Nr. 3 SGB V
(s. hierzu, Beispiel 20). Die Ausführungen des Absatzes (10) bzw. (11) sind zu berücksichtigen.


Beispiel 19
Versicherter lebt In einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft mit seiner Freundin und
ihren Kindern (5 und 7 Jahre alt) aus erster Ehe zusammen. Sie beziehen als
 ,,Bedarfsgemeinschaft" (Bescheid des Sozialamtes) Hilfe zum Lebensunterhalt.
Lösung:
Für den Versicherten einerseits sowie andererseits die Freundin und ihre Kinder sind getrennte
Belastungsgrenzen jeweils nach dem Regelsatz der Regelbedarfsstufe 1 als Einnahme festzusetzen.
Der Versicherte und seine Freundin (mit Kindern) bilden zwar eine ,,Bedarfsgemeinschaft",
 jedoch sind Freundin und Kinder keine berücksichtigungsfähigen Angehörigen des Versicherten
 im Sinne des SGB V bzw. dieser Verfahrensgrundsätze.

Gegen diese Entscheidung können Sie innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe schriftlich

oder zur Niederschrift bei der oben bezeichneten Stelle sowie jeder anderen Dienststelle der

DAK-Gesundheit Widerspruch einlegen. Der Widerspruch kann auch durch De-Mail in der

Sendevariante mit bestätigter sicherer Anmeldung nach dem De-Mail-Gesetz erhoben werden.
Eine Begründung Ihres Widerspruches ist nicht notwendig, aber empfehlenswert.

Bei Fragen rufen Sie uns bitte an -wir helfen Ihnen gern.

Freundliche Grüße

[Bundspecht]

Der Versicherte und seine Freundin (mit Kindern) bilden zwar eine ,,Bedarfsgemeinschaft",
 jedoch sind Freundin und Kinder keine berücksichtigungsfähigen Angehörigen des Versicherten
 im Sinne des SGB V bzw. dieser Verfahrensgrundsätze.

Also entweder, verarschen die einen , oder es muss sich irgendwo mal was geändert haben....

Solange ich mich nun befreien lasse und seitdem ich mit meiner jetzigen Frau noch nicht verheiratet war (2008-2012), wurde wir IMMER von der KK (Barmer) als BG eingestuft und auch so berücksichtigt !

[Timitrios]

habe zwar noch folgendes gefunden, werde aber daraus auch nicht schlauer:

https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__62.html

Nichtamtliches Inhaltsverzeichnis
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)
§ 62 Belastungsgrenze
(1)
(2) Bei der Ermittlung der Belastungsgrenzen nach Absatz 1 werden die Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten, seines Ehegatten oder Lebenspartners, der minderjährigen oder nach § 10 versicherten Kinder des Versicherten, seines Ehegatten oder Lebenspartners sowie der Angehörigen im Sinne des § 8 Absatz 4 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte jeweils zusammengerechnet, soweit sie im gemeinsamen Haushalt leben. Hierbei sind die jährlichen Bruttoeinnahmen für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 vom Hundert und für jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners um 10 vom Hundert der jährlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches zu vermindern. Für jedes Kind des Versicherten und des Lebenspartners sind die jährlichen Bruttoeinnahmen um den sich aus den Freibeträgen nach § 32 Abs. 6 Satz 1 und 2 des Einkommensteuergesetzes ergebenden Betrag zu vermindern; die nach Satz 2 bei der Ermittlung der Belastungsgrenze vorgesehene Berücksichtigung entfällt.
Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht Grundrenten, die Beschädigte nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes erhalten, sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz für Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz.
Abweichend von den Sätzen 1 bis 3 ist bei Versicherten,
1.
die Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem Zwölften Buch oder die ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach einem Gesetz, das dieses für anwendbar erklärt, erhalten,
2.
bei denen die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden
sowie für den in § 264 genannten Personenkreis als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz für die Regelbedarfsstufe 1 nach der Anlage zu § 28 des Zwölften Buches maßgeblich. Bei Versicherten, die Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch erhalten, ist abweichend von den Sätzen 1 bis 3 als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelbedarf nach § 20 Absatz 2 Satz 1 des Zweiten Buches maßgeblich. Bei Ehegatten und Lebenspartnern ist ein gemeinsamer Haushalt im Sinne des Satzes 1 auch dann anzunehmen, wenn ein Ehegatte oder Lebenspartner dauerhaft in eine vollstationäre Einrichtung aufgenommen wurde, in der Leistungen gemäß § 43 oder § 43a des Elften Buches erbracht werden.
(3) Die Krankenkasse stellt dem Versicherten eine Bescheinigung über die Befreiung nach Absatz 1 aus. Diese darf keine Angaben über das Einkommen des Versicherten oder anderer zu berücksichtigender Personen enthalten.
(4) (weggefallen)
(5) (weggefallen)

[Ottokar]

Also entweder, verarschen die einen , oder es muss sich irgendwo mal was geändert haben....

Ersteres.
§ 62 Abs. 2 S. 5 SGB V beginnt mit den Worten: "Abweichend von den Sätzen 1 bis 3", das Gleiche steht für ALG II in Satz 6.
"Abweichend" bedeutet, dass die Regelungen aus Satz 1 bis 3 für den nachfolgend definierten Personenkreis nicht gelten.
Ob die zur HG/BG gehörenden Personen verheiratet oder verpartnert sind, spielt somit keine Rolle, da nach den Bestimmungen der Sätze 5 und 6 die Regelungen aus den Sätzen 1 bis 3 hier nicht gelten, sondern - wie dort geregelt - die Mitglieder der HG/BG als Ganzes zu betrachten sind und für die gesamte HG bzw. BG der Regelsatz für die Regelbedarfsstufe 1 als Belastungsgrenze anzusetzen ist.

[frenschi]

Da bin ich ja mal gespannt, wie es bei dir Timitrios, weiter geht.

Ich habe mir das von Ottokar mal gespeichert, damit ich was vorlegen kann, wenn Post von der Krankenkasse kommt und es für meinen Freund abgelehnt wird.

[Timitrios]

als Text:
Eingang 05.12.2022
Sehr geehrte Frau Xyz ,

vielen Dank für Ihre Nachricht.

Wir haben Ihr Anliegen an unsere zuständigen Fachexperten weitergeleitet. Bitte haben Sie etwas Geduld, bis diese sich telefonisch oder schriftlich bei Ihnen melden.

Bei Fragen rufen Sie uns gerne an. Sie erreichen uns auch im Beraterchat unter ööö.de/chat. Wünschen Sie sich eine digitale persönliche Beratung, dann vereinbaren Sie ganz einfach einen Termin unter ööö.de/videoberatung. Oder Sie kommen persönlich bei uns vorbei. Alle Servicezentren in Ihrer Nähe finden Sie unter ööö.de/vorort.

Ich wünsche Ihnen einen guten Wochenstart.
Freundliche Grüße
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habe noch folgendes gefunden:

https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__62.html
Nichtamtliches Inhaltsverzeichnis
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)
§ 62 Belastungsgrenze

https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/62.html
Sozialgesetzbuch (SGB V)
Fünftes Buch
Gesetzliche Krankenversicherung
Stand: Zuletzt geändert durch Art. 1 G v. 7.11.2022 I 1990

... auch nach mehrmaligem durchlesen der beiden Gesetzestexte sehe ich keinen nennenswerten unterschied.